Anamnesebogen

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    Patient

    Vor- und Nachname (*)

    Geburtsdatum und Ort (*)

    Mitglied/Versicherter

    Vor- und Nachname (*)

    Geburtsdatum (*)

    Strasse und Hausnummer (*)

    PLZ, Ort (*)

    Telefon tagsüber (*)

    Mobiltelefon (*)

    Email-Adresse (*)

    Wie sind Sie versichert? (*)

    Fragen zur Person (*)

    Leiden Sie bzw. liegen folgende Erkrankungen vor?

    Herzerkrankungen?
    Tragen Sie Herzschrittmacher?
    Asthma/Lungenerkrankungen?
    Leber- oder Nierenerkrankungen?
    Sind Infektionskrankheiten bekannt? (HIV, Hepatitis, TBC)
    Diabetes oder Stoffwechselerkrankungen?
    Epilepsie?
    Rheuma?
    Sind Blutgerinnungsstörungen bekannt?
    Nehmen Sie regelmäßig ASS, Marcumar Plavix?
    Leiden Sie unter Allergien?
    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

    Ergänzungen zu o.g. Fragen:

    Für weibliche Patienten

    Besteht eine Schwangerschaft?

    Sonstige Dinge, die wichtig sind

    Welches Besondere Anliegen führt Sie in unsere Praxis?

    Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

    Sind Sie an einer halbjährlichen schriftlichen Benachrichtigung an lhren nächsten Vorsorge- Termin (Recall) interessiert?

    Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die Fahrtauglichkeit nach einer lokalen Betäubung eingeschränkt ist, und bitten Sie, uns Änderungen Ihres Gesundheitszustands unverzüglich mitzuteilen.

    Wir nehmen uns für Sie zur Untersuchung sehr viel Zeit. Wir bitten Sie, Termine, die Sie nicht einhalten können rechtzeitig, mindestens jedoch 24 Stunden vorher abzusagen.
    Wir möchten darauf hinweisen, dass Termine die nicht eingehalten werden von uns in Rechnung gestellt werden.

    Alle Angaben werden von uns streng vertraulich behandelt. Alle Daten werden gemäß Datenschutz verarbeitet.

    Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen. (*)

    Bitte beachten Sie, dass wir medizinische Anfragen nicht per Email beantworten können.

    Am 01. Februar 2024 habe ich die Zahnarztpraxis in Fürstenfeldbruck von Herrn Dr. Andreas Götz übernommen und freue mich darauf Sie als bisherige und neue Patientinnen und Patienten zu begrüßen. Mehr über mich finden Sie in meiner Vita.

    Herr Dr. Andreas Götz unterstützt uns mit ganzem Team weiterhin als angestellter Zahnarzt in unserer Zahnarztpraxis in Fürstenfeldbruck