Anamnesebogen für Kinder

    Alle Felder sind Pflichtfelder.

      Patient

      Vor- und Nachname

      Geburtsdatum und Ort

      Adresse

      Letzter Vorsorgetermin

      Krankenversicherung

      Ernährung

      SÜSSIGKEITEN
      JaNein
      Wenn ja, wie oft?
      Selten1x täglichmehr als 5x täglich

      FRÜHSTÜCK
      Trinken
      Tee mit ZuckerTee ohne ZuckerMilchKakaoWasserSoltdrinks,FruchtsaftSonstiges
      Essen
      BrotButterKäse, WurstMarmelade, NutellaMüsliCerealienSonstiges

      MITTAGESSEN

      ZWISCHENDURCH
      Trinken
      Tee mit ZuckerTee ohne ZuckerMilchKakaoWasserSoltdrinks,FruchtsaftSonstiges
      Essen
      BrotButterKäse, WurstMarmelade, NutellaMüsliCerealienSonstiges

      ABENDESSEN

      STILLEN
      Wird immer noch gestilltWurde nicht gestillt
      Bis zum Alter von

      TRINKEN
      Aus der Flasche TagsüberAus der Flasche NachtsAus Becher / Tasse / GlasTee ohne ZuckerTee mit ZuckerMilchKakaoWasserSoftdrinks, FruchtsaftFruchtschorlenSonstiges

      Richtiges Putzen

      DAS KIND PUTZT DIE ZÄHNE

      DIE ZAHNREINIGUNG DES KINDES ERFOLGT
      BereitwilligDurch das KindMit WiderstandMithilfe der ElternWechselhaftDurch die Eltern

      DIE ZÄHNE WERDEN GEPUTZT
      Vor dem FrühstpückNach dem FrühstückNach dem MittagessenSofort nach dem AbendessenErst vor dem Zubettgehen

      DURCHSCHNITTLICHE PUTZDAUER
      Minuten

      DIE ZÄHNE WERDEN GEPFLEGT MIT
      Handzahnbürste für KinderHandzahnbürste für ErwachseneElektrische ZahnbürsteZahnseideSonstiges

      Fluoridanamnese

      VERWENDEN SIE EINE FLUORIDIERTE ZAHNPASTA?
      JaNein

      EINE TABLETTENFLUORIDIERUNG
      wird durchgeführtwird nicht durchgeführt
      Wenn ja, welches Präparat und welche Dosierung?

      Wurde durchgeführt bis zum Alter von wieviel Jahren?

      VERWENDEN SIE FLUORIDIERTES SPEISESALZ?
      JaNein

      ERHÄLT IHR KIND FLUORID AUS ANDEREN QUELLE?

      Sonstige Bemerkungen

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      Am 01. Februar 2024 habe ich die Zahnarztpraxis in Fürstenfeldbruck von Herrn Dr. Andreas Götz übernommen und freue mich darauf Sie als bisherige und neue Patientinnen und Patienten zu begrüßen. Mehr über mich finden Sie in meiner Vita.

      Herr Dr. Andreas Götz unterstützt uns mit ganzem Team weiterhin als angestellter Zahnarzt in unserer Zahnarztpraxis in Fürstenfeldbruck